Temat: WITAJCIE na forum TERAPII POZNAWCZO BEHAWIORALNEJ
Krzysztof Grabarczyk:
2. Czy przyjmując kryterium empirycznej weryfikacji nie ograniczamy za bardzo terapii do rzeczy mierzalnych? Tzn. dających się poprawnie metodologicznie zweryfikować? Dobry pomiar zakłada pewne ujednolicenie i kontrolowanie warunków, a nie wiem czy w terapii naprawdę wszystko (wystarczająco dużo) daje się kontrolować. boję się, że jeżeli terapeuta miłby robić tylko to co zbadane naukowo (nie znam terapeuty który naprawdę tak działa)traciłby wiele narzędzi.
To jest zarzut do CBT, który nie ma pokrycia z rzeczywistością. Może Cię zaskoczę, ale terapeuci CBT starają się wszystko mierzyć podczas terapii. Wg. Ciebie coś na tym tracą. Ale odwołajmy się do przykładu. Jeśli klient mówi, że czuje ogromny smutek po tym jak stracił pracę terapeuta CBT będzie starał się „zmierzyć”, co dla pacjenta oznacza „ogromny smutek”. Dlatego też zadaje pytanie:
- „Jeśli miałaby Pani określić swój smutek związany z tą sytuacją na skali od 0 do 100, to na ile by go Pani określiła?”
- „No.. tak na 83”
- „83... To rzeczywiście musiała Pani czuć się strasznie przygnębiona”.
Skalowanie, bo tak nazywa się ta technika, mimo, że może wydawać się mało humanistyczna wychodzi w praktyce bardzo naturalnie. Co więcej uniemożliwia terapeucie subiektywną interpretację słowa „ogromny”. Skalowanie jest jeszcze ważne z innego powodu. Jeśli dojdziemy do omawiania myśli automatycznych lub przekonań to staramy się dowiedzieć, na ile nasz klient wierzy w daną myśl lub przekonanie.
- „Tak jak za każdym razem chciałbym i teraz, aby Pani oceniała swoje przekonanie, że „do niczego się Pani nie nadaje” na naszej skali od 0 do 100”
- „Myślę, że na 98”
- „Czyli mam rozumieć, że na 100 czynności, które Pani wykonuje, 98 zupełnie Pani nie wychodzi. Czyli na 100 czynności, które Pani wykonuje jedynie 2 Pani wychodzą”
- „No... nie... bez przesady...”
Już sama technika skalowania pomaga Pacjentowi ustosunkować się do swoich przekonań i emocji. Wiele technik opartych jest na skalowaniu. Co więcej, to co Ty nazywasz „kontrolowaniem” w CBT wykorzystywane jest do tego, żeby klient jak i terapeuta sprawdzali na bieżąco, czy stan pacjenta (czy to siła emocji, czy też siła wiary w dane przekonanie) się poprawia. Oczywiście mój opis pewnie nie wiele będzie się różnił od tego co można znaleźć w podręcznikach do CBT, ale chciałem poprzez te „moje” dialogi przybliżyć choć trochę ideę pomiaru w CBT i pokazać przy okazji, że w niczym to nie odbiega od wymogów empatii i dobrego naturalnego kontaktu z klientem.
4. Jak reagują pacjenci/klienci na modele CBT? Domyślam się, że jak w przypadku każdej szkoły różnie, ale ciekaw jestem na ile CBT pozwala na elastyczność. Zastanawiam się na ile naukowo bądź co bądź wypracowane procedury pozwalają się modyfikować (bez utraty ich wartości) dla potrzeb, preferencji czy też specyficznego pojmowania świata przez konkretną osobę.
Myślę, że Judith Beck świetnie na to pytanie odpowiedziała w swojej książce „Terapia poznawcza”. Napisała tam, że większość obaw wynika z myśli automatycznych terapeutów. Jeśli czytają o CBT, lub o niej słyszą od razu pojawiają im się myśli automatyczne w postaci „to nie wyjdzie”, „to bez sensu” „pacjentowi to się nie spodoba”. Takie myśli pojawiają się wyjątkowo często w stosunku do tzw. strukturyzacji sesji – czyli schematu każdej sesji. W CBT każda sesja (terapeutyczna bo oczywiste jest, że sesja konsultacyjna wygląda inaczej) podzielona jest na punkty:
1. przegląd wątków z minionego tygodnia i kontrola nastroju [brzmi to może strasznie ale przecież chodzi o zwykłe pytanie czy coś ważnego zdarzyło się od ostatniej wizyty. Jeśli tak to prosimy o krótkie przybliżenie tej sytuacji i pytamy, czy osoba będzie chciała szerzej porozmawiać o tym w trakcie sesji. Nastrój najczęściej oprócz pytania o niego sprawdza się za pomocą BDI, który wypełnia pacjent w poczekalni].
2. Nawiązanie do poprzedniej wizyty [ponieważ terapia ta opiera się na uczeniu pacjenta nowych technik radzenia sobie z problemami (o tym jeszcze napiszę) pytamy się, czy pojawiły się u niego jakieś pytania dotyczące tego co robiliśmy na ostatniej sesji]
3. Ustalamy program spotkania [tutaj wraz z klientem ustalamy jakie wątki poruszymy na dzisiejszej sesji. Tworzymy ten plan razem. Na to o czym będziemy mówić składać się mogą zarówno tematy bieżące wnoszone przez pacjenta w pkt.1, jak i tematy dotyczące głównych celów jakie zostały zawarte w kontrakcie terapeutycznym]
4. Omówienie zadania domowego [sprawdzamy jak pacjent poradził sobie ze swoim zadaniem. Nie muszę chyba pisać, że zadania domowe pozawalają klientowi weryfikować pozyskane umiejętności w swoim życiu]
5. Omówienie punktów programu, ustalenie nowego zadania domowego [ to jest oczywiście główny punkt całej sesji. Tutaj omawiamy z pacjentem jego problemy, tutaj uczymy go nowych technik, tutaj sprawdzamy z nim jego myśli automatyczne i przekonania]
6. Końcowe podsumowanie i uwagi [zostawiamy sobie 10 minut na ten punkt, żeby pacjent mógł podsumować to czego nauczył się podczas terapii. Co więcej ma wtedy czas na to, żeby się wyciszyć przed opuszczeniem gabinetu. Może również powiedzieć o swoich wątpliwościach lub uwagach dotyczących nowego zadania domowego]
Każdy może powiedzieć, „to nie ma sensu” „to się nie uda”, „pacjent nie będzie chciał się trzymać tego planu” ale warto pamiętać, że są to nasze myśli automatyczne wywodzące się z naszych przekonań kluczowych! Jedną z najlepszych metod sprawdzenia czy klient odbierze to pozytywnie czy też nie jest wprowadzenie tego planu w życie i weryfikacja naszych przekonań w praktyce. Gorąco polecam!
Łukasz Gawęda:
Terapia winna prowadzić do poprawy jakości życia. Z tym się zgadza pewnie większość psychologów. Druga strona to, to w jaki sposób prowadzimy do tej poprawy. I tutaj większość badań nad skutecznością terapii wyznacza jej powodzenie w usunięciu objawu (lub redukcji). Problem w tym, że usunięcie objawu, jak doskonale wiemy, nie koniecznie wiąże się z poprawą jakości życia.
No i tutaj kolejny zarzut do CBT, który nie bardzo pokrywa się z rzeczywistością. Tak naprawdę jest to zarzut do terapii behawioralnej. Psychoanalitycy zarzucali behawiorystom, że zamiast usuwać podłoża usuwają jedynie objawy. Zobrazować to można na przykładzie fobii. Ponieważ wg. psychoanalityków lęk (jak i inne postacie nerwicy) jest efektem ubocznym dążenia wypartych treści do uświadomienia [to jest oczywiście skrótowy opis, proszę się nie czepiać słów]. Tak więc jeśli behawioryści usuwają poprzez desensytyzację jakąś fobię, to leczą jedynie objaw, bo energia wypartych treści poszuka sobie ujścia w innej formie (np. wyleczymy lęk przed pająkami a klient zacznie bać się psów lub dostanie wysypki na skórze). Taka jest geneza tego zarzutu. Ponieważ terapia poznawczo-behawioralna wykorzystuje techniki behawioralne ten zarzut został automatycznie do niej przyklejony. No i tutaj warto pamiętać, że CBT oparte jest na poznawczej konceptualizacji zaburzeń. Pisząc jaśniej chodzi o to, że jeśli uznamy, że nasze emocje wynikają z naszych interpretacji a nie z sytuacji w której jesteśmy (np. osoba zwolniona z pracy – jedna pomyśli „jak mogli mi to zrobić po tych wszystkich latach, które im poświęciłem” i poczuje złość’ inna pomyśli „jestem do niczego” i poczuje smutek; jeszcze inna „nie wiedzą co tracą, za kilka lat jeszcze będą mnie prosić o to, żebym do nich wrócił” wprawdzie będzie czuć żal ale jej nastawi się do sytuacji jako do wyzwania a nie zagrożenia) oraz uznamy, że nasze interpretacje obciążone są pewnymi zniekształceniami, to ucząc pacjenta weryfikacji tych myśli dajemy mu narzędzia do radzenia sobie ze swoimi problemami. Taka osoba może być w przyszłości terapeutą dla samego siebie. Te techniki są uniwersalne, więc niezależnie od problemu klient będzie mógł je dostosować. I to jest główny atut CBT. Klient terapii psychoanalitycznej nie jest w stanie sam sobie pomóc, bo do pomocy potrzebny mu jest drugi człowiek. Wyrazem tego atutu CBT są wszystkie badania dotyczące skuteczności tej metody, które pokazują, że mimo to iż CBT jest tak samo skuteczna jak terapia interpersonalna (czyli krótkoterminowa terapia psychoanalityczna) to ma od niej jak i od farmakoterapii dużo mniejsze wskaźniki nawrotów choroby!
Łukasz Gawęda:
terapia poznawcza jest dość elastyczna i odpowiada na potrzeby
klienta/pacjenta. CBT jest modelem opartym w 100% na współpracy - nie wyobrażam sobie współpracy bez elastyczności. Naturalne jest również to, iż każdy terapeuta również CBT, dostosowuje swoje techniki/metody/terapię chociażby do tego, w jakim stadium gotowości do zmiany znajduje się pacjent, jak reaguje na terapię itp. Sztywność przekonań nie jest w zgodzie z CBT:)
Tutaj wszystko zależy od tego jak zdefiniujemy tę „elastyczność”. Zauważcie, że same techniki nic nie dają. Możemy wiedzieć jak stosować młotek i lutownicę (czyli znać techniki) ale nic nam to nie da jeśli do wbicia gwoździa użyjemy lutownicy. Same techniki nie wystarczą, warto jeszcze wiedzieć „Po co!” je stosujemy. Tak więc z jednej strony CBT jest „sztwna” bo ma ściśle określoną strukturę każdego spotkania, ale jest elastyczna, bo jak napisałeś jest spotkaniem dwóch ekspertów – klienta (czyli eksperta od własnego życia) jak i terapeuty (czyli eksperta od zaburzeń wszystkich ludzi – osoby znającej ogólne prawidłowości funkcjonowania psychiki). Sam terapeuta nic nie zdziała, bo nie dostosuje swojej wiedzy do indywidualnego przypadku swojego klienta. Muszą więc razem współpracować.
Łukasz Gawęda:
Największa część terapii dzieje sie pomiędzy sesjami...Dlatego znajomość i przejrzystość tego, co robi terapeuta może być pomocne pacjentom, ażeby sami dla siebie stawali się terapeutami
To jest kolejna zaleta CBT! Dzięki temu, że pacjent wie co się dzieje na każdej sesji, nie traktuje swojego terapeuty jak osoby wróżącej z fusów, co daje mu po pierwsze bezpieczeństwo jak i możliwość stosowania tych „zabiegów” do swoich późniejszych problemów po skończonej terapii. Co więcej, jeśli wie po co coś robi, to wykonuje to chętniej i czerpie z tego więcej korzyści.
Krzysztof Grabarczyk:
CBT jeszcze samo nie wie ile robi nie wiedząc, że to robi. A robią to terapeuci stosujący to podejście.
Uważam, że się mylisz. Terapeuci CBT chyba najlepiej ze wszystkich wiedzą co, i po co robią. Oczywiście terapia CBT jest pod wieloma względami podobna do innych podjeść terapeutycznych, bo terapeuta jest przecież empatyczny, akceptujący, odzwierciedla emocje itd. Ale uwierz mi, że terapeuta CBT wie po co to stosuje. Ale jest jeszcze jedna sprawa. Są osoby, które robią certyfikat CBT bo chcą znać jej techniki, a mimo to stosują podejście eklektyczne. Znam takie osoby i bardzo je szanuję. Co więcej te osoby stosują za równo techniki psychodynamiczne jak i techniki CBT. Myślę, że właśnie te osoby masz na myśli, ale uogólnianie to na wszystkich terapeutów CBT jest nieuprawnione.
Krzysztof Grabarczyk:
Dla mnie redukcja objawu to za mało, a co więcej uważam ją za szkodliwą. Tak jak zamrażanie kontuzji na boisku, czy leki
objawowe podczas poważnych infekcji. Redukcja objawu nie nadaje
się więc na wskaźnik jakości terapii.
O micie „redukowanie objawów” już pisałem, więc tutaj odniosę się do „wskaźnika jakości terapii”. Tak więc jako wskaźnik efektywności terapii za każdym razem (niezależnie od podejścia jakie jest sprawdzane) są kryteria diagnostyczne DSM-IV oceniane na wszystkich osiach! Nie można więc tego redukować do „usuwania objawów”.
Krzysztof Grabarczyk:
Pamiętajmy, że jeżeli CBT i wspomniane NLP mają ze sobą coś wspólnego to jest to przede wszystkim problem początkujących terapeutów, którzy nie pracują w podejściu tylko wykonują techniki.
A tutaj się zgodzę. Podobno jest taki film (piszę podobno bo tylko o nim słyszałem) na którym przedstawiona jest sesja terapeutyczna prowadzona przez Christine Padesky nagrany na samym początku jej praktyki. Tam rzeczywiście ta sesja jest bardzo schematyczna (dodajmy, że były to również początki CBT). Potem pokazana jest sesja terapeutyczna z czasów teraźniejszych, na których swobodnie rozmowa z pacjentem i tylko osoby, które znają dobrze schemat każdej sesji terapeutycznej wiedzą, że ona trzyma się go znakomicie, mimo, że na pierwszy rzut oka wcale tego nie widać.
Krzysztof Grabarczyk:
Robią rzeczy, które nie zawsze można wyjaśnic (najwyżej probować kopiować), a które działają. Przede wszystkim pracują sobą, a nie technikami, a to wymyka się spod lupy współczesnych metod naukowych.
I tego właśnie się boję. Czy chciałbyś iść do kardiologa, który bada Cię intuicyjnie? Czyż czasy XIX wiecznej psychiatrii nie powinny odejść już w niepamięć. Ja nie twierdzę, że inne style terapeutyczne są szkodliwe i powinny być zakazane. Ale jeśli już stosują jakieś techniki to byleby nie stosowały czegoś co jest intuicyjne. Skoro da się opisać techniki pracy na przeciwprzeniesieniu to nie wiem czy jest coś co jeszcze mogłoby się wyrwać spod lupy. No i co z młodymi terapeutami? Czy oni też powinni robić coś intuicyjnie i sprawdzać czy coś wyjdzie czy też nie? Myślę, że „szkiełko i oko” zostawimy Mickiewiczowi, a nam psychologom powinno zależeć, żeby techniki które stosujemy nie były w stylu „czary mary”! Pamiętajmy że opierać się powinniśmy na tym co jest naukowe a nie pseudonaukowe lub potoczne. Takie techniki, których nie da się wyjaśnić można porównać do książki kucharskiej. Mamy opis co zrobić, żeby upiec ciasto. Ale musielibyśmy zajrzeć do książek z chemii, żeby dowiedzieć się „dlaczego” to ciasto urośnie. A jeśli nie wiemy „dlaczego” coś nam wychodzi to ja proponuję to sobie odpuścić, bo jaką masz pewność, że to Twoje ciasto wyjdzie w innym piekarniku?
Łukasz Gawęda:
Myślę, że Twoje obawy/wątpliwości związane z naukowym statusem CBT ale i psychoterapii w ogóle podziela spore grono
terapeutów i ludzi zainteresowanych tym tematem.
A ja śmiem wątpić.
Łukasz Gawęda:
Moim zdaniem w publikacjach na temat CBT za mało pisze się o tych niespecyficznych czynnikach. Za mało pisze się o terapii
za dużo o technikach. A to, że CBT to tylko zbiór technik - to mit i bzdura! Nie to jest istotą tej terapii!
Jak się czyta podręczniki o CBT to rzeczywiście opisane są tam techniki. Więc znowu odwołam się do przykładu. Jeśli weźmiesz podręcznik do nauki tenisa, to znajdziesz tam jedynie opisy technik gry. A przecież po przeczytaniu tego podręcznika nie będziesz mógł stanąć twarzą w twarz z innym graczem tenisa. Nie da się napisać podręcznika do nauki gry tenisa, który miałby opisać czynniki niespecyficzne gry i jest to normalne. Żeby nauczyć się grać w tenisa trzeba po prostu zacząć w niego grać. Wracając do CBT, techniki są ważne, ale żeby z nich korzystać trzeba zacząć prowadzić terapię. Dla każdego pacjenta czynniki specyficzne będą przecież inne.
Łukasz Gawęda:
To co bym jeszcze dodał to hmm nie wiem jak to nazwać - niech
będzie tworzenie klimatu w połączeniu z "technikami". Tzn. jeśli
coś zrobimy na zasadzie - masz kartkę wypełnij myśli to będzie
to wielka lipa! Jeśli natomiast obudujemy to wzmacnianiem
motywacji do zmiany, wzmacnianiem mocnych stron, budowaniem
relacji opartej na zaufaniu...to moim zdaniem poznawcze może być cholernie
skuteczna.
Jak sam piszesz, ponieważ dr Popiel tak stosuje CBT, to mogę Cię zapewnić, że większość terapeutów CBT również tak spostrzega tę terapię. Nie ma czegoś takiego, że daje się pacjentowi tabelkę do weryfikacji przekonań i każe mu się ją wypełniać bez tzw. „klimatu”. Tak mogą stosować techniki CBT osoby, które wykorzystują je podczas pracy w ramach innych paradygmatów.
Jak nie będę przez dłuższy czas odpowiadać, to proszę mi wybaczyć, ale niestety moja praca zawodowa nie zostawia mi zbyt wiele czasu na rozmowy na forum ;)
Edytowałem tylko "cytowania", tak, żeby było wyraźnie widać co napisałem ja a co zacytowałem :)
Andrzej Śliwerski edytował(a) ten post dnia 03.03.08 o godzinie 14:25