Temat: Porażenie piorunem na placu budowy.
Pisemko przewodnie typu:
W dniu ................. podczas wyładowania atmosferycznego uległem wypadkowi przy pracy w wyniku czego doznałem utraty przytomności i zostałem odwieziony do ................... gdzie udzielono mi pierwszej pomocy medycznej. Na skutek porażenia piorunem (?) doznałem ............................. i przebywałem na zwolnieniu lekarskim w dniach od .................... do ....................... (lub przebywam nadal).
Do niniejszego pisma dołączam:
1) Karta informacyjne z Pogotowia Ratunkowego (Szpitala)
2) Wyjaśnienie poszkodowanego
Przedstawiając powyższe proszę o sporządzenie dokumentacji powypadkowej z zaistniałego zdarzenia.
.........................................................................
(podpis poszkodowanego)
Łódź, dnia...............................2015 r.
Wyjaśnienie poszkodowanego
do sprawy Nr .................................
Imię i nazwisko ...........................................
Imiona rodziców ........................................
Urodzony .................................. Miejsce .....................................
Miejsce zamieszkania ................................................................
Stanowisko służbowe ................................................................
Miejsce pracy .........................................................
Tu wpisujesz szczegółowo okoliczności wypadku,np.: W dniu .................. rozpocząłem pracę o godzinie .................... W zakres wykonywanych prac tego dnia należało ............................ Około godziny ................... niespodziewanie zaskoczyła mnie burza. Na skutek uderzenia w pobliżu miejsca wykonywania swych obowiązków pioruna straciłem przytomność. Odzyskałem ją w ....................... W wyniku przeprowadzonych badań lekarskich stwierdzono: ...............
Na zwolnieniu lekarskim przebywałem w dniach ............................. Świadkami zaistniałego zdarzenia byli:................
............................................................................
(podpis poszkodowanego)
l u b:
............................................................................................................. Łódź, dnia .................................2015 r.
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania poszkodowanego
Zgłoszenie wypadku przy pracy
Informuję, że w dniu ........................................ uległem wypadkowi przy pracy, który nastąpił w następujących okolicznościach ...........................................................................................................................................................................
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
............................................
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:...................................................................
(scharakteryzować następstwa wypadku-rodzaj uszkodzeń)
Świadkami powyższego wypadku są:
1) .......................................................
2) .......................................................
(imię i nazwisko, adres)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1) ...............................
2) ...............................
Przedstawiając powyższe wnoszę o sporządzenie odpowiedniej dokumentacji z zaistniałego wypadku przy pracy.
.....................................................................................
(podpis poszkodowanego)