Grzegorz
Krzemiński
600+ projektów w
bezpieczeństwie |
Trener | RODO | HSSE
|...
Temat: GRUPA dead !
Piotr - ale to co opisałeś jest błędem systemowym, nie systematycznym. Systematyczność błędu jest wskazaniem, ale z tego rodzą się pytania o SYSTEM.A więc np.
w jaki w ogóle sposób człowiek został dopuszczony do pracy na tej maszynie. Czyli pytanie o proces weryfikacji wiedzy i umiejętności.
w jaki sposób może nadal drukować i nikt tego nie przerywa - czyli pytanie o zarządzanie niezgodnościami, od źródła niezgodności, przez sposób usunięcia aż po weryfikację skuteczności wdrożenia działania.
Itd itp - czyli systemowość w tym przypadku polega na tym, że systematycznie popełniany błąd jest wynikiem błędu systemowego - którego źródła są różne, ale łącznie schodzą się w jedno zdarzenie szczytowe, które może z kolei być źródłem wielu skutków (analiza BOW-TIE).
A i dzięki, bo dzięki temu mogłem rozwinąć moje różne rozumienie systematyczności i systemowości.