Temat: Kodeks chroniczności. Frank Farrelly i Arnold M Ludwig

Kodeks lojalności wśród przestępców, więźniów, kryminalistów i niektórych uciskanych grup mniejszościowych jest dobrze znanym zjawiskiem społecznym. Ten kodeks postępowania stanowi nie tylko przyjęcie odbiegających od społecznych norm wartości grupowych, ale w szczególności zabrania poszczególnym członkom grupy wchodzenia w układy z członkami innych grup, zwłaszcza tych reprezentujących „władzę”.

Naruszenie kodeksu, jeśli wywoła lęk lub spowoduje ukaranie innych członków grupy, prawdopodobnie doprowadzi do społecznego ostracyzmu, wyśmiewania, kary fizycznej lub śmierci członka naruszającego prawo. Takie epitety jak „lizus”, „pupilek nauczyciela”, „kapo”, „wazeliniarz”, „przydupas” i „frajer” zarezerwowane są dla osób współpracujących z organami odpowiedzialnymi za kontrolę lub modyfikację zachowania grupy, do której te osoby należą. Interesujące jest ambiwalentne podejście osób decyzyjnych do „informatorów”. Z jednej strony są uzależnieni od tych osób, bo uzyskują od nich ważne informacje; z drugiej strony uważają informatorów za zdradliwych i żałosnych. W pewnym sensie więc, zarówno dewiacyjna grupa subkulturowa, jak i grupa, która ma autorytet, utworzyły niepisany i nieformalny pakt, aby nie udzielać azylu i zrozumienia tym, którzy łamią kodeks grupy. Mimo, że na temat takich kodeksów odbyło się wiele powszechnych dyskusji, niewiele zostało napisane na temat istnienia podobnych kodeksów wśród hospitalizowanych pacjentów chorych na schizofrenię. Kodeksy te funkcjonują w zamkniętym środowisku oddziału, a stosunek personelu do pacjentów, którzy złamali kodeks często podobny jest do zachowania autorytetów wobec informatorów. W związku z tym powstaje sytuacja, w wyniku której pacjentom trudno jest zrezygnować z identyfikowania siebie jako chronicznie chorych i przyjmować bardziej prospołeczne wartości i postawy. Przyjmując, że ​​powyższe stwierdzenie jest prawdziwe, jednym z głównych problemów związanych z grupami chronicznych schizofreników jest radzenie sobie z tym kodeksem; dopóki będzie funkcjonował, rehabilitacja przewlekłych schizofreników będzie przytłaczająca.

Istnienie takiego kodeksu stało się oczywiste na wczesnym etapie naszego eksperymentalnego programu leczenia 30 hospitalizowanych chronicznych schizofreników. Pacjenci ci, 16 mężczyzn i 14 kobiet, zostali wybrali spośród różnych oddziałów w całym szpitalu i umieszczeni w jednym budynku, w którym przeprowadzaliśmy nowy, intensywny program leczenia. Do tej grupy należeli nie tylko pacjenci, którzy w czasie długich lat hospitalizacji starali się być niezauważalni „chowając się pod kamień”, ale także pacjenci z historią wielu ucieczek ze szpitala oraz poważnymi problemami z agresywnym i seksualnym zachowaniem. Wszyscy pacjenci byli intensywnie leczeni na różne sposoby, farmakologicznie i psychoterapeutycznie; efektem końcowym był wszechogarniający pesymizm personelu dotyczący ich odpowiedzi na leczenie i dalszych prognoz. Ponieważ podstawowym celem oddziału było dokonanie oceny wykorzystania różnych technik psychospołecznych w modyfikacji zachowań i rehabilitacji pacjentów, ogólna polityka oddziału polegała na kontrolowaniu zachowań pacjenta bez łatwego dostępu do takich dogodności jak terapia elektrowstrząsami czy środki uspokajające. Dla większości pacjentów i personelu było to nowe doświadczenie i wkrótce spowodowało ujawnienie się wielu problemów terapeutycznych, które wcześniej były tłumione przez te tradycyjne praktyki i procedury. Przykładowo, pacjent pod silnym wpływem środków uspokajających nie zaangażuje się ani w zachowania odbiegające od normy, ani w terapeutyczne. Ze względu na ograniczoną liczbę jednostek personelu oraz wyeliminowanie ograniczeń farmakologicznych kontrolujących zachowania, stało się jasne, że pacjenci będą musieli ponosić główne obciążenie odpowiedzialnością za zmianę i sposób okazywania potencjalnie szkodliwych zachowań. Jednym słowem, ponieważ nie mogliśmy odpowiednio utrzymać ich w ryzach, musieli zaprowadzić porządek sami. Gdy personel jednostki przyjął to stanowisko, wkrótce napotkał na szereg tradycyjnych postaw występujących u hospitalizowanych chronicznych pacjentów, a także wśród personelu, co sprawiło, że egzekwowanie tego stanowiska było niezwykle trudne. Te tradycyjne postawy i ich konsekwentne zachowania podsumowaliśmy terminem „kodeks chroniczności”. Ten kodeks, częściowo wzmocniony przez personel i społeczeństwo, ma tendencję do utrwalania „szalonych” zachowań i pomaga utrzymać barierę personel-pacjent, co prowadzi do akceptacji i racjonalizacji dalszej hospitalizacji, a tym samym skutecznie eliminuje wszelką motywację do zmiany, poprawy stanu i ewentualnego wypisania ze szpitala.

Poniżej opisano niektóre podstawowe elementy kodu, które do tej pory udało się zaobserwować.

Charakterystyka kodeksu chroniczności
Personel jako straż więzienna
Ponieważ zapał terapeutyczny większości personelu od dawna gasł stosunku do tych pacjentów, ci ostatni zaczęli widzieć pracowników szpitala bardziej jako strażników więziennych, dozorców, zarządców, opiekunów lub ochroniarzy, niż jako terapeutów. Z punktu widzenia pacjenta personel, podobnie jak władze więzienne, decyduje o długości wyroku (hospitalizacji), zwolnieniu warunkowym („warunkowym zwolnieniu”), przyznawaniu przywilejów i wymierzaniu kar. Chociaż personel może postrzegać siebie jako terapeutów i traktować wszystkie swoje wysiłki jako „terapeutyczne”, to, wraz ze społeczeństwem, wydaje się wzmacniać te postawy pacjenta. Pacjenci słusznie zauważają, że pracownicy w rzeczywistości „zarządza” zachowaniami pacjentów, powstrzymują ich przed określonymi działaniami i przydzielają przywileje. Chociaż personel może nie być w stanie fizycznie „karać” pacjentów za zachowania dewiacyjne, pod sztandarem „terapii” i naukowych określeń dla negatywnej motywacji, mają dużą swobodę w radzeniu sobie z takimi zachowaniami. Ograniczenia, odosobnienie, terapia elektrowstrząsami i leki są skutecznymi sposobami na utrzymanie pacjentów „w szeregu”.

„Modelowy pacjent”
Większość naszych chronicznych pacjentów zdaje się być zadowolona z osiągnięcia pożądanego celu otrzymania jak największej liczby przywilejów, minimalnej liczby ograniczeń i minimalnych wymagań stawianych im bez opuszczania otoczenia ochronnego szpitala. Aby osiągnąć ten cel, jedyne, co pacjenci muszą robić to, uczestniczyć pobieżnie w planowanych działaniach terapeutycznych, takich jak terapia zajęciowa, terapia rekreacyjna lub terapia grupowa, wykonywać minimum zadań, zachowywać się wystarczająco niepozornie, by żaden z pracowników z gorliwością terapeutyczną nie poczuł pokusy wypchnięcia ich z szpitala, oraz nie działać jawnie (terapeutyczne tabu). Jeśli pacjentom uda się spełnić te kryteria, są wdzięcznie akceptowani przez personel szpitala i administrację jako „kluczowi pracownicy”, którzy są „współpracują z procedurami oddziału” – źródłem taniej pomocy niezbędnej do utrzymania i ulepszania placówek szpitalnych, urządzeń i usług. Ten model pacjenta staje się członkiem pod-personelu.

„Nieumarli”
W „Draculi” Brama Stokera znajduje się opis ludzi, którzy nocą zamieniają się w wielkie nietoperze i pozostają w bezbronnym, niereakcyjnym, transowym stanie „nieumarłych” w ciągu dnia. Oczekiwania i zachowania chronicznych pacjentów często znajdują odbicie w tym opisie. Nie potrafią tolerować stresu emocjonalnego lub dyskomfortu w jakiejkolwiek postaci – strachu, lęku, depresji, miłości czy bliskość ludzi, i natychmiast dążą do tłumienia tych uczuć. Wydaje się, że preferują mglisty, odrętwiający spokój i stupor środków uspokajających, dezorientujące zapomnienie po elektrowstrząsach ponad nieprzyjemne doświadczenia własnych myśli i uczuć. Minimalne zaangażowanie, minimum uczuć, minimum myśli i minimalna stymulacja z zewnątrz, pomagają zachować równowagę chroniczności. Pracownicy szpitala ze swojej strony pomagają zaspokoić te potrzeby pacjentów. Z sympatii i troski o niedolę pacjenta, personel podaje uzdrawiający balsam środków uspokajających i antydepresyjnych, gdy tylko pacjent wydaje się na tyle zdenerwowany, aby zwrócić na siebie uwagę personelu. Ponieważ pozostwienie pacjenta w cierpieniu jest „nieludzkie”, obowiązkiem empatycznego personelu staje się uśmierzenie lęku pacjenta lub złagodzenie jego obaw. Ponadto „spokojny oddział”, wysoko ceniony przez administratorów i personel, uważany jest za niezbędny dla sprawnego funkcjonowania szpitala i „dobrej praktyki terapeutycznej”.

Ofiary społeczeństwa
Chociaż nie jest to regułą dla wszystkich pacjentów, wiele uważa się za społecznych pariasów – wyrzutków niezainteresowanego nimi i zobojętniałego społeczeństwa. Postrzegają społeczeństwo lub pewne społeczne instytucje i służby, jako nieco odpowiedzialne za ich obecną sytuację. W związku z tym, że zostali niewłaściwie potraktowani, społeczeństwo jest im winne rekompensatę. Po latach hospitalizacji zaczynają uważać się za uprawnionych do całkowitej opieki. Stają się chronicznie i agresywnie zależni i czują, że wszystko, co otrzymują, powinno przychodzić do nich samo. Inna odmiana tej tendencyjnej postawy może przybierać formę osobistej zemsty na społeczeństwu za jego surowość i odrzucenie. Pacjenci czują, że zostali źle potraktowani przez życie, a ich reakcją nie jest ucieczka, ale walka – kontratak i wyrównanie rachunków. Jako przedstawiciele społeczeństwa, pracownicy szpitala często rzeczywiście czują sympatię do pacjentów, z powodu cierpień, jakich doznali. Jednak w związku z tą mylną życzliwością i zrozumieniem mogą wzmacniać postawę i zachowanie pacjenta poprzez usprawiedliwianie ich aktualnych „grzechów” strasznymi okolicznościami jego poprzedniego życia. Ponadto mogą powstrzymywać się od wyrażania gniewu karzącego pacjenta za czyny, które w normalnych okolicznościach byłyby naganne, bo po prostu rozumieją psychologiczną genezę jego zachowania. Zrozumienie może oznaczać przebaczenie, ale wybaczenie dewiacyjnego zachowania bez karania go (eufemistycznie nazywa się to „negatywnym motywowaniem”) może oznaczać jego akceptację, poparcie i utrwalenie.

Reprezentacja bez opodatkowania
Pacjenci zostali dobrze pouczeni o zasadach demokracji, równości, wspólnoty terapeutycznej i cnót pracy zespołowej – tak dobrze, że roszczą sobie niezbywalne prawo do zachowywania się, jak oni wybierają, ale mówią szeptem, jeśli w ogóle, o swoich powinnościach i obowiązkach. Pracownicy szpitala dostarczyli pacjentom licznych możliwości i okazji do wyrażania uwag i uczestniczenia w decyzjach mających wpływ na oddziałowe przywileje i rutynę. Jednak pod hasłem samostanowenia i podejmowania decyzji terapeutycznych, pacjenci często otrzymują przywileje bez odpowiednich zobowiązań, a sytuacja taka nie ma porównywalnego modelu w społeczeństwie. W społeczeństwie człowiek zyskuje i przywileje lub zostaje wysłuchany przy jednoczesnym założeniu obowiązku produktywności i konsekwentnego pełnienia roli odpowiedzialnego obywatela. Model ze szpitala psychiatrycznego rozpada się właśnie w tym punkcie: pacjentom przyznaje się reprezentację bez nałożenia na nich podatków w postaci właściwego społecznie, odpowiedzialnego zachowania.

Szaleństwo z wygody
Chronicznie chorzy zdają się wykazywać pewne paradoksalne postawy, w których oczekują otrzymania przywilejów zarówno szalonych, jak i zdrowych – najlepszych z obu światów. Jeśli zachowują się szalenie, „nie mogli na to nic poradzić”; jeśli zachowują się zdrowo, zasługują na nagrody. Uważają się za odpowiedzialnych i zdolnych do radzenia sobie z tym, z czym chcą sobie radzić, ale uważają się za bezradnych i niezdolnych do kontrolowania impulsów lub do stosowania się do niewygodnych wymagań pracowników lub grupy. Innymi słowy, oczekują dodatkowych punktów za zdrowie psychiczne oraz niepotrącania punktów z powodu szaleństwa. Na ten paradoksalny system oczekiwań i zachowań szalonego-zdrowego pacjenta personel odpowiada podwójnymi standardami. Jeśli pacjenci zachowują się jak szaleńcy, nie są niczemu winni; jeśli zachowują się normalnie, otrzymują przywileje. Sytuacja ta nie ma przełożenia na prawdziwe życie; w społeczeństwie pozaszpitalnym dewianci są karani, a rozsądek jest nagrodzany. Każdy, kto długo pracował z wieloma chronicznymi schizofrenikami, widzi, że ich szaleństwo nie jest permanentne, ale pojawia się od czasu do czasu. Odnieśliśmy silne wrażenie, że pacjenci często włączają i wyłączają swoje szaleństwo w sposób zarówno przewidywalny jak i nieprzewidywalny. Uważamy, że aperiodyczny charakter szaleństwa wielu pacjentów jest dla nich opłacalny na wiele sposobów, pośród których jednym z ważniejszych jest kontynuacja hospitalizacji. Ten wzorzec zachowań pacjentów zdaje się wywoływać dopełniające je postawy personelu, które zazwyczaj zawierają następujące składniki:

I. Pacjent zdaje się być bardziej chory niż myśleliśmy;

II. Oczywiście nie jest gotowy do wypisania;

III. Lepiej będzie potrzymać go w szpitalu trochę dłużej, trochę dłużej, trochę dłużej.

Nie mój podopieczny – nie mój problem
Po latach hospitalizacji pacjenci zaczynają tracić wszelkie poczucie odpowiedzialności społecznej i grupowej. Uważają, że ich własne problemy są niepowtarzalne lub przytłaczające, a wszystkie inne może trafić szlag. Jeśli zauważą seksualne lub agresywnie destruktywne zachowania u innych, to interweniowanie i przywrócenie równowagi oraz utrzymanie pokoju na oddziale jest zadaniem personelu. Oni mają wystarczająco dużo własnych problemów i nie mogą się kłopotać przejmowaniem odpowiedzialności za innych. Ich postawa to „ja, mnie, moje”. W większości przypadków, pracownicy szpitala mają tendencję do utrwalania tej postawy poprzez interweniowanie i ujarzmienie sprawcy, nie nakładając ciężaru odpowiedzialności na ramiona grupy pacjentów. Niestety pracownicy nieświadomie mają tendencję do zniechęcania do wartościowej interakcji między pacjentami, chroniąc ich przed sobą nawzajem.

Broń szaleństwa
Kiedy pacjent traci kontrolę nad swoim zachowaniem, atakuje innych pacjentów lub personel, to wie, że personel nie może odwzajemnić się w podobnym zachowaniem. Nawet wtedy, gdy personel poczuje, że dobry kopniak w tyłek lub strzał w policzek może mieć nieskończenie bardziej terapeutyczny efekt w kontrolowaniu zachowania pacjenta niż pigułki, wiążą go „ludzkie” zasadamy uprzejmości, zrozumienia lub powściągliwości. Kara fizyczna jest tabu i nie ma dla niej miejsca w nowoczesnej instytucji terapeutycznej. W ciągłej walce o kontrolę między pacjentami a personelem, personel ma związane ręce. Pacjent może walczyć tak nieczysto, jak tylko chce, korzystając z zasad ulicy (kciuki w oczy, kolana w krocze). Pracownicy sumiennie przestrzegają zasad markiza Queensbury. (* przepisy regulujące sportową walkę na pięści, stworzone w drugiej połowie XIX wieku w Anglii) Jakby mało było ograniczeń (dobrze znanych przez pacjentów) obowiązujących personel, pacjenci mogą również korzystać z broni „jeśli mnie zdenerwujesz, to sprawię, że tego pożałujesz”. Jeśli dojdzie do konfrontacji z personelem, pacjenci mogą wdrożyć w życie tę niepisaną groźbę, tracąc „ciężko wypracowane osiągnięcia terapeutyczne” nie śpiąc po nocach i zacowując się dziwacznie. Kiedy pacjenci reagują w taki sposób po konfrontacji z personelem, personel nieuchronnie zakłada, że ​​popchnęli pacjenta zbyt szybko i zbyt daleko. Wizja możliwości zdenerwowania pacjenta staje się w rezultacie kijem wiszącym nad kolektywną głową personelu. Należy również zauważyć, że pacjenci wykorzystują tę i inną broń w niesłabnącej wojnie przeciwko wysiłkom terapeutycznym pracowników. Najwięksi „twardziele” pośród pacjentów, to ci, którzy mieli do czynienia i z sukcesem zmęczyli sobą zespół personelu po zespole, aż do momentu, w którym zaczęło się zdawać, że personel może się zmieniać, ale ten typ pacjenta będzie istniał wiecznie.

Kodeks w działaniu
Wkrótce po rozpoczęciu naszego eksperymentalnego programu leczenia okazało się, że członkowie grupy chronicznych pacjentów, aby wyegzekwować solidarność grupową, zaczęli nagradzć się wzajemnie okazywaniem sympatii, rozmową, pieniędzmi, papierosami i towarzystwem. W ten sam sposób mogli karać się za pomocą ostracyzmu, gróźb, napaści fizycznych i wstrzymaniu dystrybucji wyżej wymienionych nagród. Ponieważ te nagrody i kary przyznane w ramach grupy pacjentów były konkretne, wartościowe i bezpośrenio zależne od pewnych dewiacyjnych zachowań, były też bardzo skuteczne w utrwalaniu kodeksu chroniczności. Z drugiej strony, nagrody i kary od personelu były postrzegane przez pacjentów jako stosunkowo niematerialne, bezsensowne i długoterminowe; kodeks miał więc dobre warunki, by rozkwitać. Personel szybko zorientował się, że wielu pacjentów angażuje się w odgrywanie różnych form zachowań. Mimo to niewielu pacjentów czuło jakąkolwiek obligację do interweniowania, a nawet do informowania personelu o tym, co się wydarzyło, nawet jeśli zachowanie tych innych pacjentów było potencjalnie szkodliwe dla nich samych lub dla innych osób. Poprzez angażowanie się w ten „spisek ciszy”, tak zwani niewinni pacjenci stawali się ostatecznie współwinnymi. Wielu z nich wiedziało kiedy jakiś pacjent planował ucieczkę, schadzkę lub awanturę na oddziale, ale woleli, by personel dowiedział się o tym sam. Kiedy jacyś pacjenci trafiali na oddział bez uprawnienia do otrzymywania kawy i papierosów, inne osoby łamały te przepisy przemycając te przedmioty pacjentom z ograniczeniami. Krótko mówiąc, grupa pacjentów, aktywnie lub biernie, świadomie lub nieświadomie, podkopywała wysiłki personelu.

Próby złamania kodeksu
Odkąd doszliśmy do przekonania, że ​​istnienie takich wartości i zachowań może tylko okazać się szkodliwe dla pacjentów i utrwalić ich chroniczność, opracowaliśmy program mający na celu złamanie kodu. Oczywiście nie mieliśmy do czynienia z grupą delikatnych osób ze złamanym duchem, ale raczej z twardymi, potężnymi przeciwnikami, którzy byli „profesjonalistami” i którzy z powodzeniem walczyli z wieloma różnymi członkami personelu na różnych szczeblach, broniąc swojego tytuły tytułu „chronicznej schizofrenii”. Starając się złamać kodeks przestrzegany przez tę grupę, byliśmy szczególnie zainteresowani zarówno wzmocnieniem zdrowych aspektów lojalności grupowej, jak i wyeliminowania jej auto- i społecznie destruktywnych aspektów.

Aby skutecznie stawić czoło pacjentom, musieliśmy przyjąć w pracy pewne założenia. Zasadniczo założenia te i wywodząca się z nich taktyka reprezentowały próby wyrwania się z wielu tradycyjnych postaw i zachowań pracowników, które naszym zdaniem miały tendencję do utrwalania lub, w najlepszym razie, były nieskuteczne wobec kodeksu chroniczności.

Po pierwsze: pomimo że wszyscy pacjenci zostali uznani za szalonych według psychiatrycznych i społecznych standardów, my uznaliśmy ich za odpowiedzialnych za swoje zachowania. Jeśli znajdą się pod presją, mogą zacząć podejmować próby wyzdrowienia. Założenie to co prawda nie zgadzało się z wieloma poglądami dotyczącymi biochemicznej etiologii schizofrenii, które oczywiście nadal mogą być prawidłowe, ale ponieważ żaden lek farmakologiczny nie był w tamtym czasie gotowy i dostępny, kwestia takiej etiologii miała, dla potrzeb leczenia, charakter czysto akademicki. Skoro mieliśmy działać, nie mieliśmy innego wyboru, niż przyjąć psychospołeczną podstawę zachowań pacjentów i technik psychospołecznych, aby je zmodyfikować.

Po drugie: ponieważ wszyscy pacjenci żyli razem na jednym oddziale, zachowanie jednego członka, dobre lub złe, odbijało się i wpływało na całą grupę. Założyliśmy, że skoro dewiacyjne zachowanie jednego członka rodziny może wpłynąć na zdrowie całej rodziny, podobne zjawisko będzie zachodziło na oddziale. Pacjenci, niezależnie od tego, czy im się to podobało, czy nie, stali się opiekunami dla siebie nawzajem i byli zmuszeni interweniować, aby dewiacyjne zachowania jednych pacjentów nie wpłynęły na dobrobyt wszystkich innych na oddziale. Zamiast od pracowników oddziału, to od pacjentów oczekiwano, że przejmą odpowiedzialność za zmianę odbiegających od normy zachowań innych pacjentów. Ponadto, co było równie ważne, pomagając innym, pomagali sobie.

Po trzecie: nie było potrzeby zasypywać kogoś lekami tylko dlatego, że zdarzało mu się doświadczać nieznośnego uczucia niepokoju, strachu, depresji lub bezsenności. Pacjenci muszą nauczyć się żyć z tymi uczuciami i wytrzymywać z nimi bez dostępu do środków wywołujących stan psychicznego zapomnienia. Będą musieli znaleźć inne konstruktywne sposoby radzenia sobie z tymi uczuciami lub po prostu wytrzymać trochę cierpienia, jeśli mają kiedykolwiek żyć po ludzku i produktywnie na zewnątrz.

Po czwarte: jeśli to tylko możliwe, personel miał prowokować patologicznych lub dewiacyjnych form zachowań. Szaleństwo pacjentów było im wytykane konsekwentnie i uparcie. Co więcej, przywileje, które otrzymywali, nie przychodziły do nich automatycznie, ale zależały od prezentowania pożądanych zachowań.

Po piąte: wszystkie bieżące zachowania pacjentów były oceniane jako ważne. Mimo że zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że dotychczasowe doświadczenia ukształtowały ich obecne konflikty i zachowania, ta psychologiczna geneza została uznana za nieistotną z dwóch powodów. Na tych pacjentach próbowano zastosować wiele metod leczniczych zorientowanych etiologicznie, żadne z tych metod nie okazała się skuteczna. Ponadto obecne zachowania były jedynymi, jakie mogliśmy obserwować, próbować wyeliminować lub wzmocnić, oraz zmierzyć.

Po szóste: by wyzdrowieć, pacjenci musieli myśleć, czuć i zachowywać się podobnie do członków personelu, jako osób. Pojęcia normalności i zdrowia psychicznego jako celów terapeutycznych były zbyt nieuchwytne i niejasne; musieliśmy celowo skonkretyzować te koncepcje, nalegając, by pacjenci przyjęli zachowania pracowników jako modelowe. Pomimo naszych widocznych wad, słabości i niespójności oczekiwaliśmy, że pacjenci „będą jak personel – z wadami i zaletami”. Ponadto nie będziemy bawić się w demokrację na spotkaniach terapeutycznych grupy; rządzić powinna nie większość, ale zdrowie i rozsądek, zgodnie z definicją pracowników.

Z tymi wstępnymi założeniami, jako podstawą, rozpoczęliśmy poszukiwanie skutecznych metod ich zastosowania. Naszym celem było podniesienie ceny chroniczności. Początkowo próbowaliśmy obszernie omawiać zachowania pacjentów na spotkaniach personelu; te dyskusje i homilie dawały niewielkie efekty, jeśli nie żadne. Apelowanie do rozsądku nie powiodło się, a próby kompromisu były ignorowane lub postrzegane przez pacjentów jako słabość. Oczywistym stało, że jeśli pacjenci mieli zostać poddani rehabilitacji, zimna wojna pomiędzy pacjentami a personelem musiał się zakończyć.

Kiedy już to zaakceptowaliśmy, musieliśmy zacząć stosować liczne taktyki mające na celu złagodzenie niezdrowych aspektów solidarności grupy pacjentów. Jeśli pacjenci zdecydowaliby się walczyć i bronić swojego nieodpowiednio przystosowanego i niszczycielskiego stylu życia, musielibyśmy zwiększyć wysiłki w walce o życie, musielibyśmy zwiększyć wysiłki w walce o ich zdrowie psychiczne. Kontynuując analogię wojenną, w pełni zdaliśmy sobie sprawę z tego, że jeśli pacjenci „wygrają” tę bitwę, to tak naprawdę paradoksalnie przegrają w ludzkim i społecznym sensie. Jedyną realną szansą dla nich na prawdziwą wygraną byłaby całkowita kapitulacja, poddanie się terapeutycznym wysiłkom personelu i naszemu systemowi wartości.

Ponieważ naszym ostatecznym celem dla wszystkich pacjentów była pomoc w wykorzystaniu pełni ich potencjału jako ludzi, byliśmy całkowicie przekonani, że ​​od czasu do czasu nieszczęśliwa, ale produktywna, uspołeczniona osoba, która wyszła ze szpitala, to model nieskończenie bardziej pożądany niż szczęśliwy, nieproduktywny, przebywający w szpitalu schizofrenik. Dlatego, jeśli mieliśmy złamać kodeks chroniczności, nie widzieliśmy innego sposobu niż zastosowanie strategii w duchu „dziel i rządź”. W tym celu pacjenci byli umyślnie nastawiani przeciwko sobie nawzajem, przez co każdy pacjent nie tylko odczuwał konsekwencje własnego zachowania, ale także konsekwencje zachowań innych pacjentów względem siebie i wobec pracowników.

Aby jeszcze bardziej podkopać system wartości chronicznych pacjentów, zdecydowaliśmy się wykorzystać te same konkretne, wartościowe i natychmiastowe nagrody i kary, których pacjenci używali do ​​utrwalenia go. Drobne naruszenia zasad oddziału spotykały się ze zwyczajową utratą pewnych przywilejów. Jeśli jednak którykolwiek z członków grupy pacjentów zniknął ze szpitala lub angażował się w zakazane agresywne lub seksualne czynności, to jeśli nikt nie próbował interweniować lub poinformować o tym personelu, ograniczenia narzucane były całej grupie, która traciła wszystkie przywileje na trzy dni. Chociaż zezwoliliśmy pacjentom na dawanie upustu złości i zachęcaliśmy ich by bronili się odpowiednio przed atakiem, interweniowali i powstrzymywali innych pacjentów angażujących się w bójki by im zapobiec, oraz by powstrzymywali innych pacjentów przed ucieczkami ze szpitala, nigdy nie zapominaliśmy zaznaczyć, że zachowania te powinny być wykorzystywane w granicach umiaru i dyskrecji. Pracownicy byli zawsze obecni przy takich okazjach, aby zagwarantować, że te granice będą przestrzegane.

Zasadniczo terapeutyczne podstawa naszego stanowiska polegała na tym, że nie zamierzaliśmy chronić pacjentów przed nadużyciami wynikającymi z własnych zachowań lub przed obrażaniem innych członków grupy; mieliśmy nadzieję zmobilizować siły grupy w celu modyfikowania nieodpowiednich reakcji i zwiększenia poziomu radzenia sobie w trudnych sytuacjach.

Ponadto jasno zakomunikowaliśmy, że „kablowanie” lub aktywne kontrolowanie niedopuszczalnych zachowań innych członków grupy było dobre, jeśli tylko wymierzone było przeciwko złemu kodeksowi. W przeciwieństwie do ambiwalentnego stosunku osób decyzyjnych do informatorów, my oferowaliśmy azyl, konkretne nagrody i aprobatę personelu dla tych pacjentów, którzy zdecydują się zapobiec krzewieniu destruktywnych wartości i zachowań we własnej grupie. Celem wszystkich tych strategii było sprawić, by przetrwanie chroniczności stało się luksusem, na który pacjenci nie mogli sobie dłużej pozwolić. Po kilku pierwszych sytuacjach, w których musieliśmy narzucić ograniczenia na cały oddział, wielu pacjentów zaczęło się wyłamywać i kierować swój gniew (który początkowo kierowali w stronę personelu) na osoby odpowiedzialne za sytuację. Poziom interakcji na zebraniach oddziału wzrósł, a pacjenci, którzy wcześniej mieli zarzuty jedynie do personelu, musieli teraz wziąć na celownik również innych pacjentów. Wkrótce zauważyli w bardzo konkretny sposób, że zachowanie innych pacjentów naprawdę miało na nich wpływ i że muszą zacząć radzić sobie z innymi pacjentami, aby zachować własne prawa i przywileje. Pacjenci dość szybko zaczęli zapobiegać ucieczkom innych wybijając im je z głowy lub informując o planowanej ucieczce personel. Za zachętą personelu lub z własnej inicjatywy interweniowali w walkach powstrzymując sprawców. Zaczęli obrażać się w reakcji na nieprawidłowe zachowania seksualne i zgłaszali takie przypadki personelowi.

Jednocześnie sprawy te były otwarcie omawiane na ogólnych zebraniach oddziału. Dyskusje zdawały się nabierać na znaczeniu, a temat odpowiedzialności, który na wcześniejszych spotkaniach wydawał się raczej teoretyczny, zaczął mieć pokrycie w rzeczywistości. Kilku pacjentów podzieliło się problemem sytuacji, w jakiej znaleźli się z powodu „kablowania” na innych pacjentów i zachowywania się wobec nich jak personel. Czuli, że gdyby zdradzili swój kodeks, nie wiedzieliby, kim są, ani do jakiej grupy należą. Uznaliśmy ich dylemat za boleśnie realny; niemniej jednak aktywnie manipulowaliśmy sytuacjami na oddziale i spotkaniach, aby zmusić ich by przestali zwlekać i dokonali trudnego wyboru wartości, jakie postanowią przyjąć – pacjentów czy personelu. Wiedzieli jednak, że gdyby dokonali „złego” wyboru, dalibyśmy im odczuć niewygody konsekwencji takiego wyboru. W efekcie staraliśmy się wyciągnąć ich z tej sytuacji.

Uwagi końcowe
Wydaje się właściwym, aby na tym etapie bardziej skoncentrować uwagę na procesie modyfikowania postawy i zachowań pracowników wobec chronicznych schizofreników i omówić go tu krótko. Taka modyfikacja nie może mieć miejsca bez głębokich przemyśleń. Większość profesjonalnego personelu została nauczona i przyjęła szereg humanitarnych i terapeutycznych postaw wywodzących się z ogólnej opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi. Te pojęcia, które są w znacznej mierze odpowiednie i pomocne w przypadku większości pacjentów, z naszego doświadczenia nie wydają się skuteczne w przypadku hospitalizowanych, zatwardziałych schizofreników. Powtarzalność postaw personelu i towarzyszących im zachowań okazała się daremna w dotychczasowym leczeniu tej konkretnej kategorii pacjentów.

Choć eksperymentalna grupa personelu terapeutycznego w przeważającej części wykazała dużą chęć i entuzjazm do zmiany orientacji terapeutycznej wobec tych pacjentów, natrafiliśmy (i prawdopodobnie będziemy nadal natrafiać) na wiele wątpliwości i pytań własnych, a także szanowanych współpracowników, z których wszystkie wyrażają wyraźny opór przeciwko na takiej zmianie. Naciski na zgodność terapeutyczną są świetne, zwłaszcza gdy pracownicy otrzymują opinie od innych, że stosowane procedury są „karne”, „nieuczciwe” i „nieludzkie”. Nikt z nas nie jest odporny lub nieczuły na negatywne komentarze wysoko cenionych kolegów lub własne wątpliwości co do słuszności nietradycyjnych procedur. W rezultacie personel jednostki spędził wiele godzin zmagając się ze sobą na spotkaniach koncentrowanych na etyce i skuteczności procedur. Niemniej jednak, najważniejszą kwestią jest nadal rehabilitacja tych pacjentów, a w tym momencie czujemy, że jesteśmy na dobrej drodze.

Na koniec warto dodać, że prezentując nasze konceptualizacje i doświadczenia nie chcemy wywołać wrażenia, że z powodzeniem złamaliśmy kodeks chroniczności lub że każdy pacjent odpowiedział na nasze wysiłki. Nadal jesteśmy we wczesnej fazie naszego programu badań terapeutycznych i planujemy wprowadzać i ewaluować wiele innych technik. W najlepszym wypadku angażujemy się w trwającą walkę z tymi chronicznie chorymi pacjentami, a nasze sukcesy są ograniczone, ale dostrzegalne. Pewna liczba pacjentów nadal wydaje się zbyt zdezorganizowana lub nieangażująca się, aby odpowiadać na te techniki, a nawet by uczestniczyć w tym, co się dzieje. Pragniemy również podkreślić, że nie uważamy naszych wysiłków wkładanych w złamanie kodeksu za terapeutyczny cel sam w sobie, widzimy w tym raczej początek. Wyobrażamy sobie te założenia i techniki jako sine qua non (*warunek konieczny) do wywołania w tych pacjentach większej podatności na inne formy interwencji terapeutycznej.

Arnold M Ludwig MD i Frank Farrelly ACSW Opublikowano w archiwach General Psychiatry, 15 grudnia 1966 r.

Tłumaczenie: Paulina Maciejewska

https://provocare.pl/?p=1466