Temat: Roszczenie "na aktuariusza".

Internet to bogactwo wiedzy i inspiracji :-) Przebija w sieci refleksja nad marnością jakości likwidacji szkód komunikacyjnych na naszym rynku. Teoretycznie mamy dobre prawo (m.in. art. 817 kc, art 14 uouo.), ale praktyka pokazuje, że jest to ułuda. Nawet art. 14 ust. 3a uouo (automatyczne karanie ubezpieczyciela) okazał się martwym zapisem w konfrontacji z KNF (art. 61a kpa – zdaniem KNF „poszkodowany nie jest stroną postępowania”). Z uznaniem należy przyjmować wszelkie pomysły polegające na wyjściu poza standard procedur likwidacyjnych. Takim pomysłem jest zaprzęgnięcie aktuariusza do procesu likwidacji szkód.
Jako punkt wyjścia do rozważań niech posłużą dane:
1. Kodeks etyki zawodowej Polskiego Stowarzyszenia Aktuariuszy, a w nim punkt:
"1. Aktuariusz wykonuje swe usługi zawodowe uczciwie, umiejętnie i z należytą starannością. Aktuariusz jest w pełni odpowiedzialny zawodowo za swe działania wobec swego klienta i pracodawcy, nie działa wbrew interesowi publicznemu i obowiązującemu prawu."
2. Art. 159 ustawy o działalności ubezpieczeniowej:
" 1. Do zadań aktuariusza należy:
1) ustalanie wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych;
2) kontrolowanie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, zgodnie z art. 167;
3) wyliczanie marginesu wypłacalności;
4) sporządzanie rocznego raportu o stanie portfela ubezpieczeń i reasekuracji;
5) ustalanie wartości składników zaliczanych do środków własnych.
2. Aktuariusz niezwłocznie informuje zarząd zakładu ubezpieczeń o ujawnieniu podczas wykonywania zadań, o których mowa w ust. 1, faktów wskazujących na popełnienie przestępstwa lub naruszenie przepisów prawa.
3. Aktuariusz, w terminie 30 dni od dnia poinformowania zarządu zakładu ubezpieczeń o ujawnieniu faktów, o których mowa w ust. 2, informuje organ nadzoru o ujawnionych faktach oraz podjętych przez zakład ubezpieczeń działaniach w związku z ujawnieniem tych faktów."
3. Ustawa o działalności ubezpieczeniowej: "Art. 151. 1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe, o których mowa w art. 149 ust. 1 pkt 2, są przeznaczone na pokrycie bieżących i przyszłych zobowiązań, jakie mogą wyniknąć z zawartych umów ubezpieczenia.
2. Na rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe składają się:
1) rezerwa składek;
2) rezerwa na ryzyka niewygasłe;
3) rezerwa na niewypłacone odszkodowania lub świadczenia, ......"
4. Ubezpieczyciele dążą do założenia jak najmniejszych rezerw na odszkodowania (bo to kosztuje).
5. Art. 4. ustawy o nadzorze nad rynkiem finansowym: "ust. 1: Do zadań Komisji należy:
1) sprawowanie nadzoru nad rynkiem finansowym określonego w art. 1 ust. 2;
2) podejmowanie działań służących prawidłowemu funkcjonowaniu rynku finansowego; ... "

Trochę używania szarych komórek i powstała całkiem zgrabna procedura, oparta na schemacie „zmusić kosztami (jak najwyższymi rezerwami) ubezpieczyciela do działania”:

1. Ubezpieczycielowi należy zgłosić roszczenie z wykorzystaniem maksymalnych wskaźników (np. 20.000 zł za 1 % uszczerbku), by kwota roszczenia była jak najkorzystniejsza dla poszkodowanego (np. złamana ręka: roszczenie za uszczerbek 200.000 zł + zadośćuczynienie 200.000 zł). To jest prawo poszkodowanego, a prawem ubezpieczyciela jest zweryfikowanie roszczenia i wypłata np. 200 zł. Kluczem tu jest czas weryfikacji roszczenia.
2. Zakład ubezpieczeń powinien na zgłoszone roszczenie utworzyć rezerwę szkodową (im większa, tym lepiej dla sprawy poszkodowanego). Do czasu zweryfikowania roszczenia rezerwa powinna odpowiadać kwocie zgłoszonego roszczenia, więc ubezpieczyciel powinien jak najszybciej zbadać roszczenie, by nie utrzymywać kosztownych dla niego rezerw.
3. Do aktuariusza (najlepiej szefa aktuariatu) ubezpieczyciela wysyłamy pismo z pytaniem, czy rezerwy szkodowe na zgłoszone przez nas roszczenie zostały utworzone we właściwej wysokości. Aktuariusz pewnie pismo zignoruje, ale to nie istotne - istotne jest zwrócenie mu uwagi na daną szkodę, który to fakt on powinien sprawdzić (chodzi o to, by nie mógł użyć argumentu "nie wiedziałem").
4. W przypadku braku informacji od aktuariusza piszemy pismo do KNF z prośbą o podjęcie kroków nadzorczych w związku z podejrzeniem złamania ustawy (błędne naliczenie rezerw). Do pisma ewentualnie załączamy korespondencję z aktuariuszem.
5. KNF w wielu przypadkach może zignorować sprawę (od wyegzekwowania działania mamy kpa i drogę prawną), ale jak już podejmie działania i w trakcie kontroli stwierdzi nieprawidłowe (zaniżone) utworzenie rezerw to konsekwencje mogą być następujące:
a) aktuariusz może stracić licencję
b) zakład ubezpieczeń może zostać ukarany
c) zarząd zakładu ubezpieczeń może zostać ukarany
6. W tym przypadku interesem zakładu ubezpieczeń jest jak najszybsze zweryfikowanie (rozpatrzenie) roszczenia, by móc zredukować koszt utworzonych rezerw. A o szybkie rozpatrzenie szkody poszkodowanego przecież tu chodzi. Strach aktuariuszy przed ewentualną utratą licencji może być czynnikiem wymuszającym rzetelną i zgodną z ustawą likwidację szkody. Aktuariusz, aby nie "kablować" do KNF, zadba o ich rzetelną wysokości, a bardzo wysoka kwota rezerw zmusi zarząd zakładu ubezpieczeń do podjęcia działań (poprawy jakości obsługi przynajmniej najkosztowniejszych szkód), by obniżyć zbędne rezerwy :-)

To jest oczywiście tylko ćwiczenie intelektualne (być może obarczone jakimiś błędami), ale z chęcią zobaczyłbym jak ktoś to dopracuje i zweryfikuje w praktyce. Pomysł pokazałby swą siłę przy masowym zastosowaniu (wyobraźmy sobie np. 1000 roszczeń po 500.000 zł lub 500 po 1 mln zgłoszonych jednemu ubezpieczycielowi - to dopiero rezerwy trzeba utworzyć!).
Plusem tego rozwiązania jest ambasador sprawy poszkodowanego w zakładzie ubezpieczeń - aktuariusz (jego motywacja to groźba utraty licencji, a więc i dobrych zarobków).
Gdyby model się sprawdził w praktyce to nie potrzebne byłyby zmiany w prawie, by szybko i radykalnie poprawić jakość likwidacji szkód na naszym rynku.
Ubezpieczyciele niestety rozumieją tylko jeden argument: "kopniak finansowy" :-)